Ratgeber - Private Krankenversicherung

8 Punkte die beim Abschluss einer PKV wichtig sind!

Björn Maier

Finanz- und Versicherungsexperte

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Björn Maier

Als Inhaber von ONVERSO schreibt und veröffentlicht Björn Maier regelmäßig Fachbeiträge zu den Themen Versicherungen und Geldanlage. Zudem unterstützt er als unabhängiger Versicherungsmakler und Finanzberater Verbraucher dabei die richtigen Entscheidungen in diesen Bereichen zu treffen. Seine Kernkompetenzen sind unter anderem die Berufsunfähigkeitsversicherung, Private Krankenversicherung, Altersvorsorge und Geldanlage. Dabei kann der gelernte Versicherungskaufmann, der ein Studium zum Versicherungsfachwirt mit Schwerpunkt Kapitalanlage absolviert hat, auf über 15 Jahre Erfahrung in der Finanzdienstleistung zurückgreifen.

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Wenn man sich entschlossen hat einer privaten Krankenversicherung beizutreten, ist es wichtig zu wissen, das privat nicht gleich privat ist. Es gibt eine Vielzahl von Qualitätsmerkmalen auf die man achten sollte. Unter keinen Umständen sollte man seine Entscheidung aufgrund eines reinen Preisvergleich treffen, sondern immer auch die Leistungen mit einbeziehen.

Denn es gibt billige Krankenversicherungs-Tarife, die in wichtigen Teilen sogar schlechtere Leistungen haben können als die gesetzliche Krankenkasse.

Besonders bei der Erstattung psychotherapeutischer Behandlungen und einigen Hilfs- und Heilmittelregelungen sollten Verbraucher genauer hinsehen.

Auch bei einer längeren Erkrankung ist es wichtig, dass das Krankentagegeld in ausreichender Höhe bemessen ist. Worauf Verbraucher beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung achten sollten, stellen wir in unserem Ratgeber der privaten Krankenversicherung vor.

1. Erstattung über die Höchstsätze der Gebührenordnung

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es in Deutschland für privat Versicherte eine Gebührenordnung (GOÄ/GOZ). Nach dieser rechnet der behandelnde Arzt mit einem Privatpatienten ab. Diese Gebührenordnung berechnet sich im ersten Schritt nach bestimmten Faktoren, die im Normalfall vom 1,0- bis zum 2,3-fachen Satz betragen. Diese Sätze werden wiederum mit einem Gebührensatz, der für jede Handlung des Arztes festgelegt wird, multipliziert.

Berechnungsbeispiel: Abrechnung nach Gebührenordnung

Ein Überschreiten dieser Sätze ist bis zum 3,5-fachen möglich, allerdings nur mit Begründung in der Arztrechnung. Sollte der Arzt über dem 3,5-fachen Satz abrechnen wollen, muss er sich dafür vor der Behandlung eine schriftliche Einwilligung (sog. Honorarvereinbarung) vom Patienten einholen. In der Regel kommt man mit Tarifen, die bis zum Höchstsatz (=3,5-fach) erstatten gut aus. Das ist allerdings die minimale Anforderung an einen privaten Krankenversicherungstarif. Wenn man aber im Ernstfall, zum Beispiel bei einer besonders schweren Erkrankung einen Spezialisten aufsuchen möchte, kommt es immer öfter vor, dass diese vor der Behandlung über eine individuelle Honorarvereinbarung höhere Sätze abrechnen werden. Der Patient trägt hier dann das volle Restkostenrisiko.

Absolute Toptarife bieten auch eine Erstattung ohne Bindung an die deutsche Gebührenordnung für Ärzte an. Somit könnte man sich mit diesen Tarifen ebenfalls im Ausland von Spezialisten behandeln lassen kann. Denn im Ausland gibt es in der Regel keine Gebührenordnung für Ärzte.

2. Das Hausarztprinzip kann ohne Disziplin teuer werden

Tarife die mit dem Hausarztprinzip (Primärarztprinzip) versehen sind, leisten oftmals nur mit Einschränkungen beim Facharzt (z.B. Orthopäde), wenn man sich dort ohne Überweisung vom Hausarzt behandeln lässt. Dann werden zum Beispiel nur 80 % des Rechnungsbetrags erstattet. Das mag bei einem ersten Besuch kein Problem sein. Allerdings werden in diesen Tarife meistens auch die Folgebehandlungskosten mit einbezogen. Wenn der Arzt eine chronische Krankheit feststellt, wird das schnell zur Kostenfalle. Ausgeschlossen von dieser Reglementierung sind die Behandlungen bei Kinderärzten, Gynäkologen, Augenärzten und dem ärztlichen Notdienst.

3. Bei Heilmitteln gibt es oft Lücken

Was sind eigentlich genau Heilmittel? Dazu gehören physikalische Anwendungen, wie zum Beispiel Krankengymnastik, Fango, Massagen sowie Ergotherapie und Logopädie. Die beiden letzteren Beispiele sind vor allem bei Schlaganfallpatienten oder bei schweren Unfällen besonders wichtig und werden in vielen Versicherungsbedingungen oft nicht hinreichend abgesichert.

Beispiel-Liste von Heilmitteln:

• Logopädie
• Ergotherapie
• Elektro- und Lichttherapie
• Massagen
• Hydrotherapie und Packungen
• Wärmebehandlung
• Inhalationen
• Krankengymnastik und Übungsbehandlungen

4. Nicht versicherte Hilfsmittel können schnell teuer werden

Wenn man von Hilfsmitteln spricht, sind damit alle Gegenstände gemeint, die beeinträchtigte Körperfunktionen oder körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Zu diesen Gegenständen gehören zum Beispiel Krankenfahrstühle, Prothesen und Körperersatzstücke aber auch der Blindenhund und viele mehr.

Beispiel-Liste von Hilfsmitteln:

• Lebenserhaltende Hilfsmittel (z.B. Beatmungsgeräte kosten bis zu 10.000 Euro pro Hilfsmittel)
• Krankenfahrstühle (Kosten bis zu 30.000 Euro)
• Prothesen und Körperersatzstücke (z.B. Beinprothesen, künstliche Augen; Kosten für eine Beinprothese bis zu 25.000 Euro)
• Hör- und Sprechapparate (z.B. Hörgeräte, künstlicher Kehlkopf; Kosten bei Hörgeräten bis zu 5.000 Euro je Ohr)
• Blindenhund (Anschaffung Ausbildung kosten bis zu 25.000 Euro)
• Heimdialysegeräte (Kosten bis zu 150.000 Euro je Jahr)
• Stomaversorgung (z.B. bei künstlichem Darmausgang Kosten bis zu 6.000 Euro pro Jahr)
• Geh- und Stützapparate (z.B. Stützkorsett, Rollator; Kosten für Stützkorsett bis zu 10.000 Euro)
• Orthopädische Schuhe (Kosten bis zu 2.500 Euro je Paar)

5. Das Thema Psychotherapie wird oft unterschätzt

Die Erkrankung der Psyche nehmen immer mehr zu und die privat Krankenversicherten haben hier im Vergleich zu den gesetzlichen Krankenversicherten oftmals Leistungslücken. Grundsätzlich erfolgt die Abrechnung durch einen Psychotherapeuten in der Regel nach der Gebührenordnung für Psychotherapie. Jetzt muss man unterscheiden zwischen ambulanter und stationärer Behandlung.

Die allermeisten privaten Krankenversicherungstarife haben in ihren Bedingungen eine Begrenzung der Sitzungsanzahl (z.B. auf 30 Sitzungen pro Jahr). Der Verband der privaten Krankenversicherungsunternehmen empfiehlt grundsätzlich eine Erstattung von jährlich mindestens 50 Sitzungen. Die Begrenzungen im ambulanten Bereich sind durchaus sinnvoll, um die Beiträge stabil zu halten. Zudem sind 50 Sitzungen pro Jahr für eine ambulante Behandlung nicht wenig.

Sollten es mehr sein, muss man sich die Frage stellen, ob eine stationäre Behandlung notwendig wird. Im Rahmen von stationärer Behandlungen gibt es Tarife, die Eingrenzungen (z.B. auf 6 Wochen im Jahr) vornehmen und das kann sehr teuer werden.

6. Die Probleme der Anschlussheilbehandlung (AHB) und Rehabilitationsleitungen sind meist unbekannt

In Deutschland gib es 3 wesentliche Bereiche für die gesundheitliche Versorgung

• Ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärzte
• Stationäre Behandlung im Krankenhaus
• Die Rehabilitation

Die ersten beiden Bereiche sollten durch eine normale private Krankenversicherung gut abgedeckt sein. Das Problem liegt in der Rehabilitationsleistung. Vor allem in der Anschlussheilbehandlung kurz AHB. Eine AHB wird von einem Arzt direkt nach einem Krankenhausaufenthalt nach einer schweren Krankheit (z.B. Schlaganfall) oder Unfall verordnet, damit der Patient wieder zurück ins Leben findet. Diese Rehamaßnahmen sind in Deutschland Aufgabe der unterschiedlichen Sozialversicherungsträger, wie die gesetzliche Renten-, Kranken- und Unfallversicherung.

• Bei Unfällen am Arbeitsplatz bezahlt die gesetzliche Unfallversicherung die Rehakosten
• Die Rentenversicherung übernimmt die Kosten für Arbeitnehmer, wenn es um die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit beziehungsweise der Weidereingliederung in das Berufsleben geht
• Sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet ist, leistet die Krankenversicherung. Sie ist unter anderem auch zuständig, wenn eine drohende Pflegebedürftigkeit oder Behinderung vorzubeugen ist

Sobald man sich für eine private Krankenversicherung entscheidet, verliert man den Teil der Rehaansprüche aus der GKV. Nun sollte man darauf achten, dass man einen Tarif wählt, der die Anschlussheilbehandlung einschließt. Ansonsten trägt man ein nicht unerhebliches Restkostenrisiko, dass einen im schlimmsten Fall in die Insolvenz treiben kann.

7. Der Tarif sollte Beitragsstabil sein

Viele Krankenversicherungsunternehmen haben nicht nur einen Tarif in den alle Versicherten einbezahlen und Leistung erhalten. Die meisten privaten Krankenversicherer bringen in regelmäßigen Abständen neue Tarife auf den Markt und schließen alte Tarife. Oftmals werden alte Tarife geschlossen, weil diese aufgrund schlechter Beitragskalkulationen zu teuer wurden und nicht mehr vermittelt werden können.

Die neuen Tarife werden dann mit noch besseren Leistungen und günstigeren Prämien beworben. Doch oft schließen diese Tarife nach einigen Jahren aus derselben Thematik heraus. Deshalb ist es wichtig, auch die Qualität des Versicherungsunternehmens unter die Lupe zu nehmen.

Wichtige Kriterien sind die Anzahl der Tarife und wie lange diese schon am Markt vermittelt werden. Tendenziell ist der Krankenversicherer immer zu bevorzugen, der wenige Tarife anbietet und diese schon im Durchschnitt über 10 Jahre am Markt sind.

8. Ein eventueller Verdienstausfall muss richtig abgesichert werden

Ein Krankentagegeld muss unbedingt für jeden privat Krankenversicherten der noch Erwerbstätig ist abgeschlossen werden. Denn wenn man aufgrund einer Krankheit nicht mehr arbeiten kann, entfallen beim Selbständigen sofort und beim Angestellten nach 6 Wochen Lohnfortzahlung die Einnahmen. Es ist besonders wichtig, die richtige Höhe des Krankentagegeldes zu ermitteln.

Die Aufgabe des Krankentagegeldes ist es, das Nettoeinkommen für die Zeit der Krankheit abzusichern. Bei Angestellten muss man noch darauf achten, dass 80 % des abzusichernden Einkommens an Rentenversicherungsbeiträgen bezahlt werden müssten. Denn nach Ablauf der 6 Wochen Lohnfortzahlung endet die Rentenversicherungspflicht und der Angestellte muss sich selbst um die Fortführung der gesetzlichen Rentenversicherung kümmern. Dabei wird dann der volle Beitragssatz von 80 % des letzten Einkommens als Bemessungsgrundlage herangezogen.

Beispielrechnung:
Einkommen: 55.000 Euro p.a. x 80 % x 18,9 % = 8.316 Euro p.a.
Den Rentenversicherungsbeitrag und die vollen Beiträge für die private Kranken- und Pflegeversicherung muss man auf das abzusichernde Nettoeinkommen hinzuaddieren.